Benefity včasné vertikalizace a její vliv na tělesné funkce. Výběr vertikalizačních pomůcek.

Včasná vertikalizace u dětí s narušeným vývojem CNS je stěžejní pro další vývoj jejich posturálního systému, zajištění maximálního využití motorického potenciálu a zajištění adekvátní péče ve všech oblastech. Je nutné správné načasování začátku vertikalizace, správná příprava periferií a postury, postupné zatěžování s přechodem do vertikály a adekvátní výběr vertikalizačních pomůcek.

   Stoj a chůze jsou přirozeným vrcholem fyziologického vývoje každého zdravého dítěte.  V běžné situaci probíhá vývoj dítěte plynule dosahováním jednotlivých vývojových milníků. Jedna dovednost připravuje dítě na tu následující a zpětně zdokonaluje ty již zvládnuté. Dítě využívá vrozených geneticky zakódovaných programů, bez nutnosti nějaké asistence či podpory, až ke stoji a samostatné chůzi.

Tento fyziologický vývoj je ale ideální situace zdravého dítěte. Spousta dětí s DMO, svalovými onemocněními, artrogrypózou nebo jiným narušením vývoje CNS či vývoje tkání takové štěstí nemá.

   Jejich možnost samostatně dosáhnout vertikály nebo se v ní dokonce pohybovat je buď minimální nebo žádná a dále, než k lehu na zádech se sami nedostanou. Zde pak dochází k adaptaci celého těla na působení gravitace a ne plně adekvátních vjemů a informací přicházejících z CNS.  Adaptace nastává s časem, je nezvratná a přináší kontraktury, deformity, luxace, obtíže ve všech částech základních lidských potřeb, obtíže v ošetřování, v zajištění hygieny a především bolest. Je potřeba vědět, jak minimalizovat tyto adaptace organismu, které jsou způsobeny ztrátou vertikály a vertikálního zatížení osového systému. Jako lékaři a terapeuté jsme odpovědní za vedení rodiny a pacienta v těchto opatřeních a jejich individuální aplikaci.

 DECHOVÉ, TRÁVICÍ A VYLUČOVACÍ FUNKCE

   S vývojem postury souvisí vývoj dalších tělesných systémů.  Dechové funkce souvisí s pozicí a fungováním bránice ve vertikální pozici. Současně s dechovou kapacitou plic umožňují rozvoj vokalizace a řeči (Meyer, 2008; Kruger & Coleman, 2010). Zlepšuje se také cirkulace krve a lymfy, které vede ke zmenšování otoků a prevenci ortostatického kolapsu (Miles, 2010, 2008; Wechsler, 2010; Paleg, 2008). Fyziologická peristaltika je také závislá na vertikální pozici, stejně jako vývoj vnímání náplně močového měchýře a schopnost jeho plného vyprázdnění, která vede k prevenci močových infekcí (Paleg, 2008; Labandz, 2010; Wechsler, 2011; Watanabe, 2010; Meyer, 2008; Doricz, 2010; Puliti, 2010; Rosen, 2010; Thompson, 2009; Mogul-Rotman, 2008).

 SVALOVÝ A KOSTNÍ SYSTÉM

   Především se ale vertikální pozice odrazí na adekvátní délce svalů a jejich fyziologickém napětí. Svaly pracují v osách a vektorech, které jsou pro ně optimální a formují tak skeletální systém ke správnému růstu a zatížení. Opačně pak také fyziologický růst skeletálního systému v adekvátních osách a zatíženích vede k tvorbě funkce svalů a jejich fyziologické práci v přirozených délkách a napětí.  Včasným stojem zajišťujeme adekvátní mineralizaci kostí a tím i odolnost vůči zlomeninám. Kontinuální protahování svalů dolních končetin ve stoji předchází vzniku kontraktur. Z vědeckých prací vyplývá zlepšení motorické aktivity pacientů, snížení spasticity a zvětšení rozsahu pohybu u vertikalizovaných pacientů Dále také protažení hamstringů a lýtkových svalů a zlepšení rozsahů na všech etážích DKK (Paleg, 2008; Labandz ,2011; Wechsler, 2011; Dobricz, 2011;  Puliti, 2011; Rosen, 2010; Meyer, 2008).

Vertikalizací předcházíme také subluxacím a luxacím kyčelních klubů (Paleg, 2008; Pope, 2007) která se s přibývajícím věkem stává velkým problémem a často je zdrojem velkých bolestí vyžadujících silnou medikaci. Luxace a svalové kontraktury omezují možnost hygieny a péče o dítě a také jeho polohování (Haglund, 2009).

 SOCIÁLNÍ ASPEKT

   V neposlední řadě má vertikalizace sociální funkci. Účast na společenském životě ve skupině vrstevníků, zvládnutí běžných denní sebeobslužných aktivit, hra, jídlo a volný pohyb. Tyto aktivity jsou pro nás natolik běžné, že často nevnímáme, jak tristní dopad na rozvoj psychiky může mít omezení ve všech těchto participacích v případě např. dítěte schopného jen lehu na zádech.

    S plnou odpovědností a ve shodě s obecně platnými zásadami týkajícími se rehabilitace v pediatrii, které se opírají o WHO, ICF a GMFCs jsou platné tyto skutečnosti:

·         v současné době je v rehabilitaci v pediatrii platný „Systémový model“ – narušení jednoho systému/smyslu vyvolává poruchu v práci jiných systémů/smyslů,

·         model hierarchický, ve kterém se trvalo na nezbytnosti projít v terapii přes jednotlivé fáze vývoje tzv. milníky byl odmítnut. Tato forma terapie přispívá ke vzniku neodvratných  sekundárních a terciálních změn v muskulo-skeletálním systému (Gage; Schwarz, 2004),

·         s vertikalizací bychom měli začít v období 9.-10. měsíce věku (doporučení ICF b710 až b789). Plné zatížení končetin přispívá k plnému vývoji sférického tvaru kyčelního kloubu (Labandz, 2011 i 2010; Dobricz, 2010; Rosen, 201; Silberstein, 2008). Na dolní končetiny bychom měli aplikovat správně vybrané ortézy, než dojde k sekundárním změnám – deformitám (Laessker-Alkema, Kristina PT; Eek, Meta Nyström PT, MD 2016),

·         pacient musí mít ortézy na dolních končetinách během celého dne za účelem udržení

normálního protažení svalů, adekvátního růstu kostí. Doporučeny jsou ortézy na noc, které jsou mnohem méně pevné než ty denní,

·         ortézy mají být měněny každých 6 měsíců, zvláště pak u dětí na GMFCs 1. a 2. úrovni.

  JAK A ZA JAKÝCH PODMÍNEK VERTIKALIZOVAT DÍTĚ DO STOJE?

1.      Začínáme mezi 9. – 10. měsícem věku, nejpozději v jednom roce. A až do doby, kdy je to technicky možné.

2.      Intenzita je 2x denně max 60 min. Zde je potřeba přihlédnout i k individuálnímu stavu dítěte.  Zpočátku začínáme 2x denně 15-20 min.

3.      Dítě musí mít zhotoven RTG snímek kyčlí (který se při dlouhodobé vertikalizaci pravidelně opakuje každý rok) a ortoped nemá proti vertikalizaci jiné objektivní námitky.

4.      Dítě je na stoj v terapii postupně připravováno z nižších pozic – proprioceptivní stimulace chodidel a kloubů postupným zatěžováním ve stále vyšších pozicích, přenos těžiště a akceptování nesení vlastní váhy, prevence ortostatického kolapsu (příprava oběhové a dechové soustavy), pozitivní motivace hrou k využití vertikály.

5.      Je možné zajistit alignement (fyziologické postavení v kloubech) - aplikací ortopedické obuvi, vhodných individuálních ortéz, pelot pro korekci asymetrie trupu, lehkého náklonu stojanu apod.

6.      Zajistíme výběr vhodného vertikalizačního stojanu.

7.      Zajistíme výběr adekvátních doplňků stojanu, zvolených individuálně dle potřeb dítěte – opěrka hlavy, peloty spod.

8.      Je potřeba zajistit dítěti po dobu vertikalizace program – stoj by měl být pro dítě pozicí, ve které se odehrává něco zajímavého, něco se děje. Může to být čas strávený s rodičem hrou, sledováním pohádky, prací s interaktivní hrou na tabletu, společný čas při přípravě jídla v kuchyni apod. Dítě by nemělo být ponecháno ve stoji uprostřed místnosti osamoceně. Pozice je pro něj náročná sama o sobě a trvá dlouho. Ze své pozice si nemůže podat hračky, které by teď zrovna chtělo a samozřejmě touží být součástí skupiny a sociálně se podílet na tom, co se děje. Tímto předejdeme většině situací, kdy je dítě ve stojanu nespokojené a pláče…

9.      VERTIKALIZUJEME I CHODÍCÍ DĚTI S DMO!

 PROČ VERTIKALIZUJEME I CHODÍCÍ DĚTI S DMO?

   U dětí na takto vysokém stupni GMFCS by se dala předpokládat zbytečnost vertikalizace ve stojanu vzhledem k možnosti samostatné chůze. Když se však zaměříme na hodnocení parametrů chůze u takovýchto dětí, třeba i za použití kamerového snímání, určitě nelze hovořit o fyziologické chůzi.

   Narušení činnosti CNS při této diagnóze a centrálního řízení svalového napětí má za následek neadekvátní zapojení svalů ve svalových řetězcích a kompenzaci neadekvátního napětí některých svalových skupin. Tělo se s těmito problémy vyrovná určitými kompenzacemi, aby zvládlo boj proti gravitaci a samostatnou chůzi. To se ale děje vždy více či méně na úkor přetížení určitých svalových skupin, decentrací kloubů, posunem těžiště apod. Byť mohou být tyto změny v parametrech chůze velmi malé, je potřeba u rostoucího dítěte velmi pečlivě tyto změny vyhodnotit a pracovat s nimi. A právě vertikalizační stojan nabízí dítěti možnost dosáhnout kvalitního alignementu se srovnáním osy těla, těžiště a centrací kloubů, kterého samo není schopno. Dáváme tak jeho CNS zprávu o fyziologii a působíme přes vysokou neuroplasticitu dětského organismu. Spolu s terapií je pak dítě schopno s těmito změnami pracovat. Do budoucna tak chráníme klouby, páteř a svaly před poškozením a minimalizujeme možnost bolestí pohybového aparátu.

 

 Literatura:

Szwiling, Z. Postavování, vertikalizace ve vertikalizačních stojanech a ortopedické vybavení. Baby Bobath kurz.

Večeřová, O. (2018) Výhody stoje. Basic Bobath kurz.

Systematic rewiev and Evidence-Based Clinical Recommendations for Dosing of Pediatric Supported Standing Programs Article in Pediatric physical therapy: the official publication of the Section on Pediatrics of the American Physical Therapy Association – September 2013.

Pope PM (2007) Severe and complex neurological disability: management of the physical condition. London: Elsevier.

Puliti, B (2010) Today’s standing and seating options improve pediatric patients’ quality of life. ADVANCE for Physical Therapy and Rehab Medicine

Rosen, L (2010) The need to stand: finding the appropriate standing system to find a client’s needs. Rehab Management

Thompson, G (2009) The Rising. Rehab Management

Wandel JA (2000) Positioning and handling. In JW Solomon (Ed) Pediatric Skills for Occupational Therapy Assistants. London: Mosby.

Watanabe L (2010) Up and At ‘Em: the physics and benefits of standing for wheelchair users (Apr). Mobility Management.

Watanabe l (2010) The “other” benefits of proper positioning (Mar). Mobility Management

Wechsler K (2009) Stand up! QUEST: MDA’s Research and Health Magazine 18(1).

Wechsler, K (2011) Stand up and go with mobile standers and standing wheelchairs. QUEST: MDA’s Re-search and Health Magazine 18(1).

Wright C, Casey J, Porter-Armstrong A (2010) Establishing best practice in seating assessment for children 12

Pope PM (2007) Severe and complex neurological disability: management of the physical condition. London: Elsevier.

Puliti, B (2010) Today’s standing and seating options improve pediatric patients’ quality of life. ADVANCE for Physical Therapy and Rehab Medicine

Rosen, L (2010) The need to stand: finding the appropriate standing system to find a client’s needs. Rehab Management

Salem Y, Lovelace-Chandler V, Zabel RJ, McMillan (2010). Physical & Occupational Therapy in Pediatrics. 30(1) p54-65.

Silberstein, N (2008) It takes a team. Rehab Management

Smith, Y (2010) Stand for success. ADVANCE for Physical Therapy and Rehab Medicine.

Thompson, G (2009) The Rising. Rehab Management

Wandel JA (2000) Positioning and handling. In JW Solomon (Ed) Pediatric Skills for Occupational Therapy Assistants. London: Mosby.

Watanabe L (2010) Up and At ‘Em: the physics and benefits of standing for wheelchair users (Apr). Mobility Management.

Watanabe l (2010) The “other” benefits of proper positioning (Mar). Mobility Management

Wechsler K (2009) Stand up! QUEST: MDA’s Research and Health Magazine 18(1).

Wechsler, K (2011) Stand up and go with mobile standers and standing wheelchairs. QUEST: MDA’s Re-search and Health Magazine 18(1).

Wright C, Casey J, Porter-Armstrong A (2010) Establishing best practice in seating assessment for children

with physical disabilities using qualitative methodologies. Disability and Rehabilitation: Assistive Technology, 5(1), 34-47.

Young S (2008) On the move: considerations for comfort, performance and safety in mobility devices. Physi-cal Therapy Products (Sep).

Laessker-Alkema, Kristina PT; Eek, Meta Nyström PT, MD (2016) Effect of Knee Orthoses on Hamstring Con-tracture in Children With Cerebral Palsy: Multiple Single-Subject Study. Pediatric Physical Therapy

Ginny S. Paleg, PT, MPT, DScPT; Beth A. Smith, PT, DPT, PhD; Leslie B. Glickman, PT, PhD (2013) : Sys-tematic Review and Evidence-Based Clinical Recommendations for Dosing of Pediatric Supported Standing Programs Pediatric Physical Therapy

Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) Levels of Evidence (http://www.cebm. net/?o=1116) and the American Academy of Neurology (AAN) Levels of Evidence (http://www.neurology.org/site/misc/TableClassificationScheme.pdf)

 

Aktuální dění v ČADBT

10. 10. 2020.
NOVÝ TERMÍN ČLENSKÉ SCHŮZE 10.10.2020

NOVÝ TERMÍN ČLENSKÉ SCHŮZE PRO LETOŠNÍ ROK !

ČTĚTE VÍCE >
20. 01. 2020.
NDT - Bobath koncept v logopedii

Bobath koncept je jedním ze světově nejužívanějších terapeutických přístupů určený pacientům s…

ČTĚTE VÍCE >
04. 12. 2019.
Hodnocení hrubé motoriky pomocí klasifikace GMFCS

Proč jsou tyto klasifikace užitečné? K čemu využít výstup hodnocení? Kdy testování použít ? Pro…

ČTĚTE VÍCE >